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    保山市醫療保險基金管理中心主要職能職責

    發布日期:2018年10月17日 08:40     瀏覽:[]     作者:     來源:      打印    收藏

    一、市醫療保險基金管理中心主要職責

    根據《中共保山市委辦公室、保山市人民政府辦公室關于印發<保山市人民政府職能轉變和機構改革實施意見>的通知》(保辦字〔2015〕50號)精神,設立保山市醫療保險基金管理中心,為保山市人力資源和社會保障局下屬參照公務員法管理的正科級事業單位。

    (一)負責全市城鎮職工、居民基本醫療和大病補充醫療保險市級統籌的綜合管理與業務經辦。

    (二)負責管轄范圍內參保單位和個人的參保管理、基金征繳和待遇審核支付。

    (三)負責全市醫療保險基金預決算方案的編制和執行。

    (四)參與對醫保定點醫院和藥店的管理,負責與其簽訂服務協議。

    (五)負責公務員醫療補充保險和企業補充醫療保險的管理和經辦。

    (六)負責管轄范圍內離休干部醫療保障的管理和服務。

    (七)負責全市醫療保險信息系統的運行和維護。

    二、市醫療保險基金管理中心內設機構主要職能

    (一)辦公室

    擬定內部管理制度、年度工作計劃和總結;審核以中心名義發出的規范性文件;負責中心組織人事、職務任免、獎懲、機構編制管理工作;負責中心干部職工的考勤、考核、工資福利等工作;負責文電、會務、機要、檔案、政務公開、宣傳、安全、保密、綜治、接待、車輛管理等各項工作;承擔各項綜合協調、政務運轉、督促檢查和后勤保障工作;完成領導交辦的各項工作。

    (二)業務科

    參與醫保政策研究和“兩定機構”日常管理工作;負責全市職工、居民基本醫療保險和大病保險基金支出測算,指標分配,參與“兩定機構”醫療服務協議的談判、簽訂,年終進行考核及清算;負責市本級、縣(市)職工醫保基金預撥款審核工作;負責督促全市各縣(區、市)醫療保險政策的落實,對醫保經辦人員進行相關業務培訓;負責市本級、縣(市)職工住院、普通門診、特慢病門診、市外異地參保人員醫療費用的結算(含零星);負責定點藥店購藥刷卡費用的審核結算和異地參保職工就醫刷卡審核結算工作;負責市本級離休干部醫療費用的結算工作;負責協調全市職工(居民)大病投保及理賠工作。

    (三)基金財務科

    認真貫徹執行財經和社會保險基金的法律、法規、紀律、制度、規范;配合市局對統籌區內各縣(市、區)醫療保險經辦機構貫徹執行社保基金財務制度、會計制度情況進行檢查和監督;定期或不定期對統籌區內各縣(市、區)醫療保險基金運行情況進行分析,形成基金運行分析報告;負責對統籌區內各縣(市、區)醫療保險基金財務報表的收集、匯總、審核、分析、上報;負責市本級醫療保險基金預決算的編制及全市醫療保險基金預決算的審核、匯總上報;負責統籌區內各縣(市、區)醫療保險基金收支的上解、下撥、清算;負責與省中心對統籌區外發生醫療費用的清算;負責統籌區醫療保險經辦機構財務人員業務指導及培訓工作;負責市醫保中心單位經費會計核算、部門預決算及固定資產管理工作。

    (四)信息系統與統計科

    負責統籌區醫療保險信息系統的規劃、建設、測試并組織實施;負責醫療保險信息系統中心數據庫資料的整理和再次開發利用工作;負責醫療保險信息系統中心端、異地結算系統、OA系統、財務軟件、機房設備的升級維護,指導各縣(區、市)醫療保險系統的使用和管理,組織對統籌區經辦機構及“兩定機構”相關人員進行業務培訓;負責與統籌區外及相關單位(公司)醫保信息系統的數據交換和共享;負責監督指導市級、縣(區、市)級“兩定機構”醫療保險信息系統的建設和驗收;負責與系統開發商、網絡運營商協調,及時更新醫療保險“三個”目錄,保障醫療保險信息系統安全;負責統籌區城鎮職工(居民)基本醫療保險統計年報、季報、月報等定期報表的收集、整理和匯總上報工作;負責全市醫療保險統計工作人員的培訓工作。

    (五)基金征繳科

    負責保山市市級及中央、省屬駐保單位、人員參加醫療保險的業務經辦和各項醫療保險基金征繳工作,按時向地稅部門報送醫保基金征繳清冊和相關信息,定期匯總、分析、上報基本醫療保險費征繳和擴面情況,提出加強保險費征繳工作的意見和建議,確保醫療保險基金按時足額征繳;負責建立保山市市級參保人員個人帳戶和個人帳戶劃帳工作,發放社會保障IC卡;負責審定和處理參保單位、參保人員的變動情況,參與統籌區參保單位、個人醫療保險基金征繳稽核工作;指導縣(區、市)開展基金征繳和個人帳戶管理及業務培訓等相關工作。

    (六)審核科

    負責統籌區定點醫療機構申報住院醫療費的審核工作,包括市本級、三縣一市參保人轉院到市(區)定點醫療機構的住院醫療費;負責統籌區內職工零星報銷醫療費用的審核工作;負責對統籌區離休干部、二等乙級及以上傷殘軍人、警察和醫療照顧人員的醫療費用的審核;負責做好統籌區門診特慢病的資料收集、組織評審、就診證制發及年檢等管理工作;承擔全市各縣(區、市)醫療保險經辦業務審核業務培訓、指導和咨詢工作;參與對“兩定機構”的監督、管理及稽核。

    (七)稽核科

    負責市本級的醫療保險經辦稽核業務并對市縣(區)醫保經辦稽核業務進行指導和業務培訓等工作;負責稽核統籌區參保單位基金征繳稽核工作;負責醫療費用質疑問題的稽核工作;負責稽核醫療保險待遇支付業務流程執行情況;負責稽核中心內設各科室業務操作流程及政策執行情況;負責稽核“兩定機構”執行醫療保險政策、服務協議、服務質量和醫保“三個目錄”情況;負責參保人員就醫情況的隨訪、抽查工作,對定點醫院、藥店違規費用的稽核和查處工作。

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